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  21. Quantos Filhos Possui
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  22. Hobbie(s)
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  23. Mora com quem
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  24. Dados sobre sua Saúde
  25. Descreva caso possua algum problema de saúde?
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  26. Descreva caso esteja fazendo algum tipo de tratamento?
    Entrada Inválida
    Qual o tratamento e para que
  27. Descreva quaso esteja usando algum tipo de medicamento?
    Entrada Inválida
    Qual Medicamento e para que.
  28. Existe (ou já existiu) algum quadro grave de doença mental na sua família?
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    Tipo (psicose, esquizofrenia), Descreva.
  29. Já consumiu algum tipo de droga?
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    Descreva a Situação e quais.
  30. Consome atualmente algum tipo de droga?
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    Quais? Incluindo álcool e cigarro. Com que constância?
  31. Outras Informações
  32. Existe alguns desses problemas na sua casa?






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  33. Decreva caso exista outro tipo de problema:
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  34. Você pratica algum caminho espiritual, religião ou filosofia de vida? Qual?
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  35. Caso tenha utilizado a Ayahuasca antes, descreva o local e com quem:
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  36. Caso tenha utilizado Ayahuasca, faça um relato de vivência(s) dos seus trabalhos anteriores:
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    Ex.:Insights, descobertas, espiritualidade, etc.
  37. Como soube do nosso trabalho?



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  38. Amigo/Outros:
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  39. Faça uma autobiografia, o mais detalhada possível, com ênfase nos momentos mais significativos da sua vida, inclusive seu momento atual. Procure citar os momentos mais tristes e/ou traumáticos bem como os mais alegres, situando-os cronologicamente. Ou anexe um arquivo contendo ela.
  40. Anexo Auto Biografia
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  41. Descreva sua Autobiografia, se preferir:
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  42. Agradecemos a sua gentileza e ressaltamos que estas informações são necessárias para sua própria segurança e tranqüilidade.

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